Federación Mexicana de Patología Clínica, A.C.

I N T R O D U C C I Ó N

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Las pruebas de compatibilidad que se realizan a todos los pacientes que serán sometidos a una transfusión están estipuladas por la NOM-253-SSA1-2012 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. En ella se establece como requisito obligatorio la determinación del grupo sanguíneo por el sistema ABO y Rh, el rastreo de anticuerpos irregulares (RAI) y las pruebas cruzadas¹, mismas pruebas que en el 100% de los casos, en la UMAE de Cardiología del CMN del IMSS y en la mayoría de las unidades médicas, se realizan cuando el paciente es ingresado.

Los pacientes con patologías cardiacas frecuentemente requieren múltiples transfusiones, al realizar una transfusión sanguínea se puede exponer al paciente a antígenos presentes en las células del donante, esos antígenos son potencialmente inmunogénicos promoviendo el desarrollo de anticuerpos en el receptor, es decir, aloinmunización.² Se ha sugerido que la aloinmunización puede ser más frecuente bajo algunas circunstancias clínicas y en determinado grupo de pacientes, esto debido a factores que se han visto asociados a la formación de anticuerpos irregulares, dentro de los que se encuentran métodos de producción, procesamiento, conservación y almacenamiento de los productos sanguíneos, así como características específicas del donador y del receptor: edad, sexo, presencia de enfermedades hematológicas o tumores malignos, antecedentes gestacionales, etcétera.^3,4

La condición de un paciente para que produzca o no anticuerpos por aloinmunización, dependerá de su capacidad de ser “respondedor” al estímulo inmunológico, se han identificado receptores de transfusiones que tienen un riesgo dramáticamente mayor de aloinmunización que parece estar determinado genéticamente pues suele ser independiente de los estados de enfermedad, la edad del paciente y otros factores con los que es comúnmente asociada la producción de estos anticuerpos irregulares.⁵ Cuando se solicitan pruebas de compatibilidad para un paciente que se someterá a cirugía cardiovascular electiva, convendría evaluar la presencia o ausencia de las variables asociadas a la presencia de anticuerpos irregulares ya conocidas.

Las variables asociadas a la producción de anticuerpos irregulares descritas en la literatura^{6,7, 8, 9,10} se describen en la Tabla 1.

 

TABLA 1: Anticuerpos irregulares de relevancia clínica y factores asociados a su aparición.
Elaboración propia.

Factores clínicos asociados a la aparición de anticuerpos irregulares
Anticuerpo irregular	Género femenino	Embarazo	Antecedente transfusional	Transfusión de >3 CE	Enfermedad autoinmune	Cardiopatía reumática	Anticuerpos simultáneos
D	x	x	x	x	x	x
E	x	x	x	x	x	x	x
C	x	x	x	x	x	x
c	x	x	x	x	x	x	x
e	x	x	x	x	x	x
Kell	x	x			x	x
Kidd	x	x	x	x	x	x
Diego	x				x	x
Duffy	x				x	x
Lewis	x	x	x	x	x
MNS	x	x	x	x	x
P	x	x					x
Lutheran	x						x

 

Para que suceda la expresión de dichos anticuerpos existen condiciones o factores predisponentes, los cuales pueden ser buscados intencionadamente y con ello colaborar a la construcción conceptual de un instrumento de predicción, en el cual se agrupen las características de la entidad en categorías un poco más gruesas, perceptibles, fácilmente visibles e incluso medibles ¹¹, que suelan coexistir con la expresión de los anticuerpos irregulares.

 

M A T E R I A L E S  Y  M É T O D O

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1. Creación de la escala: En el contexto de la investigación bibliográfica anterior, se comprende la expresión de Ac irregulares como resultado de las siguientes condiciones; por ejemplo, género femenino, antecedentes de embarazo(s), antecedente transfusional, enfermedad autoinmune.

El procedimiento anterior es el desarrollo de una estructura de dominios o factores. ¹² El siguiente paso para la construcción del instrumento fue medir cada uno de los dominios o factores mediante preguntas o aspectos de exploración específicos (ítems), cuya respuesta o resultado pueda darse en un escalamiento categórico o continuo, como se muestra de la siguiente manera en la Tabla 2.

 

TABLA 2: Estructura interna de la escala de predicción de presencia de anticuerpos irregulares. Elaboración propia.

Estructura interna de una escala.
Síndrome	Factores / Dominios	Ítem
Producción de anticuerpos	Género	¿Es género femenino? ¿Es género masculino?
	Embarazos	¿Ha tenido embarazos? ¿Ha tenido abortos u óbitos? ¿Cuántos embarazos ha tenido? ¿En algún embarazo presentó EHRN?
	Transfusiones	¿Le han transfundido hemocomponentes? ¿Qué tipo de hemocomponentes le transfundieron?
	Enfermedades autoinmunes	¿Tiene alguna enfermedad autoinmune activa actualmente o en tratamiento? ¿Padece artritis reumatoide? ¿Padece lupus? ¿Padece síndrome antifosfolípidos?

 

La resultante colección de ítems que cuestionan los factores predisponentes para la expresión de anticuerpos irregulares puede ser obtenida de manera rápida con el interrogatorio, al brindarle un puntaje podemos volver las características directamente mesurables, esto es lo que nos permite crear la siguiente escala. Tabla 3.

 

TABLA 3: Estructura interna de la escala de predicción de presencia de anticuerpos irregulares e interpretación. Elaboración propia.

 

2. Validación del instrumento: Como parte de la validación se realiza un estudio de casos y controles, aplicándolo a 300 expedientes de pacientes de la UMAE Cardiología del CMN Siglo XXI, programados para cirugía electiva, se recopilan datos en un libro de Excel 2010, y se analizan en programa SPSS 4 para clasificar a los pacientes para la validación.

• 2.1 Prueba preliminar de ajuste
• 2.2 Prueba de validez
• 2.3 Prueba de confiabilidad
• 2.4 Determinación de la utilidad

 

2.1 Prueba preliminar de ajuste. Se aplicó el instrumento a un grupo de 12 expedientes de pacientes por parte de 3 evaluadores diferentes expertos en el área de inmunohematología.

2.2 Pruebas de validez. Se aplicó el instrumento a 12 expedientes de pacientes por 3 evaluadores diferentes expertos en el área de inmunohematología, que respondieron las siguientes preguntas para todos los casos evaluados:

2.2.1 Validez de apariencia: (¿La escala parece medir lo que debe medir?): ¿El instrumento mide la posibilidad de que el paciente, según factores de riesgo y características clínicas, pueda portar anticuerpos irregulares?

2.2.2 Validez de contenido: (¿La escala refleja la estructura de dominios del síndrome?) ¿El instrumento evalúa cada una de las condiciones clínicas y los factores de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar anticuerpos irregulares?

2.2.3 Validez de constructo: (Recurrir a otra prueba que mida esos factores para efectuar una comparación). Evaluar la concordancia obtenida entre los resultados obtenidos por la aplicación del instrumento y el resultado del RAI.

2.2.4 Sensibilidad al cambio: (Cuando la condición que se está midiendo cambia, ¿puede la escala medir ese cambio?) La escala de "predicción de presencia de anticuerpos irregulares" podrá comparar una puntuación inicial con una puntuación posterior, en un momento en el cual se hayan modificado las condiciones clínicas del paciente o los factores de riesgo predisponentes.

2.3 Pruebas de confiabilidad. La confiabilidad hace referencia a si la escala funciona de manera similar bajo diferentes condiciones, se evalúo la confiabilidad bajo las siguientes condiciones:

a) Relacionados con la aplicación por diferentes personas
Evaluando la concordancia en la aplicación a 10 expedientes de pacientes, por 2 evaluadores diferentes y se realizó prueba de Kappa Cohen para concordancia en puntuación y en el resultado final.

b) Relacionados con el tiempo de aplicación
Se evaluaron a 10 expedientes de pacientes en un periodo de diferencia de 6 meses, con metodología test re-test mediante correlación de Paerson.

2.4 Determinación de la utilidad. Se evaluó el instrumento mediante una encuesta por 11 expertos en el área de inmuno-hematología, que usaron el instrumento. Contestando las siguientes preguntas:

1. Tiempo promedio requerido para aplicar el instrumento
2. ¿Se requieren condiciones particulares para poder aplicar el instrumento?
3. ¿Qué grado de captación considera que tiene el instrumento para identificar a los pacientes portadores de Ac irregulares? Muy bueno, bueno, regular, malo y ¿por qué lo considera así?
4. Califica el instrumento en cuanto a forma y método, del 1 a 10.
5. ¿Qué tiempo es requerido para calificar el puntaje de la escala?

 

R E S U L T A D O S

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Se aplicó el instrumento a toda la población, se sumó la puntuación obtenida de cada uno de los pacientes, se enfrentaron los puntajes obtenidos con la escala a los resultados de la prueba de referencia: RAI (Rastreo de Anticuerpos irregulares). Imagen 1.

Se analiza la correlación entre la expresión de Ac por RAI y el puntaje >4 en la escala, encontrado OR de 3.79. (IC: 95%) con una Chi-cuadrada de Pearson: <0.0001

 

IMAGEN 1: Correlación de pacientes con >4 puntos en el instrumento, por poseer factores de riesgo para desarrollar anticuerpos irregulares y pacientes con RAI positivo. Elaboración propia.

 

Prueba preliminar de ajuste

Se aplica el instrumento a 12 expedientes de pacientes por 3 evaluadores diferentes expertos en el área de inmunohematología y se comparan la concordancia entre los resultados por RAI y los obtenidos con la escala con una puntuación >4 que sugiere la presencia de un RAI positivo por la presencia de un Ac irregular, encontrando un porcentaje general de identificación concordante con RAI: 68.3%. Gráfica 1.

 

GRÁFICA 1: Concordancia entre el resultado positivo obtenido por el instrumento y el RAI.

 

Pruebas de validez

Validez de apariencia: Se interroga a 3 evaluadores la siguiente pregunta: Gráfica 2.

 

GRÁFICA 2: ¿El instrumento mide la posibilidad de que el paciente, según factores de riesgo y características clínicas, pueda portar anticuerpos irregulares?

 

Validez de contenido: Se interroga a 3 evaluadores la siguiente pregunta: Gráfica 3.

 

GRÁFICA 3: ¿El instrumento evalúa cada una de las condiciones clínicas y los factores de riesgo que predisponen al individuo a desarrollar anticuerpos irregulares?

 

Validez de constructo: Porcentaje general de identificación de resultado positivo, concordante con RAI positivo: 73.3%: Gráfica 4.

 

GRÁFICA 4: Resultados concordantes entre los obtenidos por la aplicación del instrumento y el resultado del RAI.

 

Sensibilidad al cambio: Se interroga a 3 evaluadores la siguiente pregunta: Gráfica 5.

 

GRÁFICA 5: Cuando la condición que se está midiendo cambia ¿puede la escala medir ese cambio?

 

Pruebas de confiabilidad

a) Relacionados con la aplicación por diferentes personas
Se evaluó la concordancia en la aplicación a 10 expedientes de pacientes por 2 evaluadores diferentes. Tabla 4.

 

TABLA 4: Datos recabados en la prueba de concordancia. Elaboración propia. Elaboración propia.

Paciente	Evaluador 1 puntuación	Resultado	Evaluador 2 puntuación	Resultado	Concordancia en puntuación: Kappa Cohen 0.7 Buena concordancia
1	2	+	2	+
2	7	+	6	+
3	8	+	5	+
4	8	+	8	+
5	9	+	9	+	Concordancia en resultado: Kappa Cohen 1.0 Muy buena concordancia
6	2	-	2	-
7	3	-	3	-
8	5	+	5	+
9	4	+	4	+
10	4	+	6	+

 

b) Relacionados con el tiempo de aplicación
Se evaluaron primero 10 expedientes de pacientes y nuevamente a los pacientes en vivo en un periodo de diferencia de 6 meses, con metodología test re-test mediante correlación de Paerson. Tabla 5.

 

TABLA 5: Datos recabados en la prueba de test re-test. Elaboración propia.

Paciente	Evaluador 1 puntuación	Resultado	Evaluador 2 puntuación	Resultado	Distribución de datos: Normal por Shapiro
1	8	+	10	+
2	6	+	6	+
3	3	-	4	+
4	5	+	8	+
5	4	+	4	+	Correlación test re-test: Pearson 0.899 Correlación muy alta
6	2	-	3	-
7	6	+	10	+
8	7	+	7	+
9	3	-	3	-
10	0	-	1	-

 

Determinación de la utilidad

Respuesta de 11 expertos en el área de inmunohematología que usaron el instrumento: Gráficas 6 y 7.

 

GRÁFICA 6: Grado de captación que tiene el instrumento para identificar a los pacientes portadores de anticuerpos irregulares.

 

GRÁFICA 7: Evaluación del 1 al 10 de la forma y método del instrumento.

 

 

D I S C U S I Ó N

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La escala con 8 dominios y 14 ítems, de las variables asociadas a la expresión de anticuerpos irregulares, con punto de corte de 4 puntos para considerar positiva la probabilidad de expresión de anticuerpos irregulares y negativa por debajo de 4, ha presentado una sensibilidad del 57% y especificidad del 73%, un VPP de 38% y un VPN del 86%. La validación retrospectiva desarrollada con evaluación de 300 expedientes de los cuales 74 presentaron RAI positivos, los cuales fueron los casos de ellos 64 se debieron a un anticuerpo irregular que se identificó y 10 a aglutinaciones inespecíficas, 226 RAI negativos fueron los controles.

Esta información se obtuvo aplicando el instrumento a toda la población. En el estudio de concordancia de los resultados obtenidos por el instrumento y por el RAI se obtuvo un OR de 3.79 (2.1 - 6.7 IC: 95%), Chi-cuadrada de Pearson: <0.0001 que nos indica un riesgo 3.7 veces mayor de presentar un anticuerpo irregular si al ser evaluado un paciente obtiene una puntuación >4 con el instrumento. La escala logró identificar a los pacientes con RAI positivo en 61.6% de los casos.

En la prueba de confiabilidad en cuanto a la aplicación por diferentes personas, se obtuvo una concordancia por Kappa Cohen de 0.7 en el puntaje emitido y en interpretación de resultados (como positivo o negativo) de 1.0, siendo una buena concordancia y muy buena concordancia, respectivamente. En la concordancia en el momento de aplicación, con metodología test re-test, se analizó correlación de Pearson, obteniendo resultado de 0.899, siendo una muy alta correlación.

Al valorarse la determinación de la utilidad por expertos en inmunohematología, se calificó en 45% como bueno y 55% como muy bueno. No se cuenta con otro instrumento parecido que permita comparar la metodología, sin embargo sería de utilidad realizar la validación de la escala de manera prospectiva, y establecer el punto de corte mediante curva ROC aumentando la sensibilidad de la prueba ya que la aplicación del instrumento serviría como prueba de tamizaje o escrutinio previo a la realización del RAI, sin embargo por el momento, si nos orienta para reconocer a aquellos pacientes a los que sería benéfico realizarles una RAI previamente a su internamiento hospitalario, siendo este un estudio que se realizará de manera obligada, no generará un costo extra, pero si favorecerá al paciente al indicarnos en cuales de ellos se debe cambiar la temporalidad de RAI realizándolo previo a su internamiento en aquellos pacientes donde así lo demuestre el instrumento.

Además, cabe destacar que la elaboración de la escala identificó las variables asociadas con la expresión de AC irregulares en la población, las cuales coinciden con las descritas por Gonzáles Said y col. en el 2019¹², siendo: el género femenino, las gestas y el antecedente transfusional las primeras tres.

 

C O N C L U S I Ó N

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El diseñar el instrumento propuesto, nos permitió incluir a un individuo en una categoría y establecer la intensidad del atributo, para conocer la necesidad de cambiar la temporalidad del RAI en su caso particular.

El instrumento propuesto posee un VPN alto (86%) con punto de corte de 4, importante para considerar la ausencia de anticuerpos irregulares.

La aplicación del instrumento permitiría cambiar la temporalidad del RAI, en aquellos pacientes que serán sometidos a cirugías programadas, identificando a los que requieren una identificación de anticuerpo irregular previo a su internamiento, promoviendo también valoración pretransfusionales, con el fin de buscar sangre fenotipada de manera anticipada.

Convendría realizar una validación prospectiva del instrumento, con la finalidad de establecer de mejor manera el punto de corte por curva ROC, que a su vez establezca mayor sensibilidad al instrumento.

 

R E F E R E N C I A S

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1. NOM-253-SSA1-2012 Para la disposición de sangre humana con fines terapéuticos.
2. B. Mejía Aguirre, R. Palomino Morales, Frecuencia de anticuerpos irregulares y factores asociados en pacientes con patología cardiaca. AMMT, 2018; 11, (1): 11- 21.
3. Giblett ER. Genetic research in a blood bank laboratory. The Philip Levine award lecture. Am J Clin Pathol. 1979; 71 (1): 1-9.
4. M. Higguis R. Sloan, Stochastic modeling of human RBC alloimmunization: evidence for a distinct population of immunologic responders. Blood, 2008; 112: 2546 – 2553.
5. J. Patel, R. Shukla. Red cell alloimmunization in multitransfused patients and multiparous women. Indian J Hematol Blood Transfus 2009; 25(2):49–52.
6. M.R. Combs. Lewis blood group system review. 2020; 112-118 https://doi.org/10.21307/immunohematology-2019-243.
7. Clínica Mayo https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/blood-transfusion/about/pac.
8. M. Bazart, E. Méndez, Reacciones postransfusionales. Actualización para el mejor desempeño profesional y técnico. 2017; Rev. Ciencias Médicas vol.21 (4) Pinar del Río ago.
9. GPC: Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente. https://www.imss.gob.mx/guias_practicaclinica?field_categoria_gs_value=All
10. R. Cervera, Epidemiologia y significado de las enfermedades autoinmunes en medicina. España: Elsevier; 2001 p. 93-94.
11. R. Sánchez, J. Echeverry. Validación de Escalas de Medicina en Salud. Rev. Salud Pública 2004; Vol. 6 (3) p. 302-318.
12. Fernández López Diseño. Construcción y validación de una escala para medir cyberbullying en el ambiente laboral. 2017; Vol. 22 (2) 59 -84.
13. Said Gabriel González, Ángel Gabriel Vargas. Isoanticuerpos, prevalencia y factores de riesgo en dos hospitales de México. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. Centro Médico Toluca. 2019; p. 1-13.