Federación Mexicana de Patología Clínica, A.C.

I N T R O D U C C I Ó N

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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de mortalidad y de años de vida perdidos en el mundo.¹ Su crecimiento acelerado afecta de forma desproporcionada a los países de ingresos bajos y medios.² En 2017, ocurrieron 55 millones de muertes, de las cuales 17.7 millones fueron por ECV.³ En México, durante el periodo enero-junio de 2021, las enfermedades del corazón ocuparon el segundo lugar de fallecimientos (113,899; 19.7%)⁴, el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es la característica biológica o hábito de vida que aumenta la probabilidad de sufrir una ECV mortal.² La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica como principales FRCV a la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la hiperglucemia, el sedentarismo, la obesidad y la dislipidemia (DL) en este orden de mayor a menor impacto sobre la mortalidad.⁵ Las enfermedades cardiovasculares son una de las causas principales de muerte y su incidencia va en aumento.⁶

Hay evidencia de que la conjunción de varios FRCV en una misma persona incrementa el riesgo de padecer una enfermedad coronaria en comparación al riesgo existente para una persona que sólo presenta uno de estos, a este fenómeno se le llama síndrome metabólico (SM).⁵ Cada componente del SM aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, y se asocia con un aumento de 1.5 a 2.5 de muerte cardiovascular.⁷ En los informes de la OMS en términos de muertes atribuibles, el principal factor de riesgo metabólico es el aumento de la presión arterial, seguido por el sobrepeso, la obesidad y el aumento de la glucosa sanguínea.⁸

En adultos se estima que alrededor del 60% presenta al menos algún factor de riesgo que, paralelo al proceso de envejecimiento de la población, genera por sí solo, un incremento de enfermedades asociadas a la edad (como son las ECV), esto provee un panorama futuro con incidencia de mortalidad alta por estas causas.⁹ Además, suponen un mayor número de ingresos hospitalarios, afectando la mortalidad por igual a ambos sexos, resaltando que más del 82% se produce en personas con ingresos bajos y medios.⁵

Por lo anteriormente mencionado, esta investigación pretende identificar los factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos en dos poblaciones de nivel socio económico diferente del Estado de Guerrero, aportando información que permitirá conocer el impacto de la conjunción de ambas patologías, facilitando la estructuración de estrategias de prevención de ECV en pacientes diabéticos.

 

M A T E R I A L E S  Y  M É T O D O

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La presente investigación es de tipo observacional, descriptivo y transversal, se realizó en dos comunidades del Estado Guerrero, en la comunidad rural de Olinalá y la ciudad de Chilpancingo de los Bravo, el muestreo se realizó en el hospital básico comunitario perteneciente al municipio de Olinalá y en el Centro de Salud de Chilpancingo de los Bravo. La población consistió en una muestra de 352 individuos, de los cuales 189 tenían diabetes diagnosticada y 163 eran sanos, los intervalos de edad fueron de 20-70 años, el procedimiento y manejo de la información personal se utilizó de acuerdo con los lineamientos éticos de la Facultad de Ciencias Naturales; así mismo, los pacientes autorizaron a través de su firma en la carta de consentimiento informado.

Se obtuvieron muestras sanguíneas para el análisis de parámetros bioquímicos (glucemia y perfil lipídico), las cuales fueron procesadas en el Laboratorio de Bioquímica Clínica y Medicina de Laboratorio de la Facultad de Ciencias Naturales de la Universidad Autónoma de Guerrero; utilizando el equipo Cobas Integra 400 (Roche Diagnostics). Se obtuvieron medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal) y medición de la presión arterial (PAS y PAD).

Los datos se agruparon en hojas de cálculo en el programa Excel 2016 y fueron divididos en: factores de riesgo metabólicos (HTA, DM2, dislipidemia, índice aterogénico, circunferencia de cintura y obesidad) y conductuales (dieta y tabaco), se consideraron factores de acuerdo a los criterios establecidos por la OMS; para presión arterial, se utilizó la guía emitida por la Asociación Americana del Corazón (ASH) en 201710 y para los criterios de diagnóstico del síndrome metabólico los establecidos por la Federación Internacional de Diabetes (FDI) en conjunto con los criterios de NCEP ATP III11.

Se determinaron los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con índice aterogénico elevado (IA >4.5) mediante la prueba de Odds ratio con un intervalo de confianza de 95% utilizando el programa estadístico STATA versión 14.0, así como medidas de tendencia central (media), medidas de dispersión (desviación estándar), obtención del valor mínimo y máximo de cada parámetro y la determinación del valor de p, donde se consideró significativa si p ≤0.05,12 mediante un análisis de comparación de medias para pruebas dicotómicas por T-student, ya que la población se dividió en dos subgrupos, correspondientes a pacientes con diabetes y sin diabetes, así también para comparar las medias obtenidas entre ambas poblaciones.

A los pacientes con índice aterogénico elevado se les calculó el riesgo cardiovascular, utilizando los criterios de la Organización Panamericana de la Salud (https://www.paho.org/cardioapp/web/#/cvrisk) , que permite conocer el riesgo cardiovascular en pacientes mayores de 40 años y menores de 75, considerando variables como la edad, el sexo, colesterol, presión arterial, el hábito del tabaquismo y la presencia de diabetes.

 

R E S U L T A D O S

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La población de estudio fue principalmente del sexo femenino (73.54%), presentándose una elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad (71.8%), colesterol HDL bajo (61.5%), triglicéridos altos (58.1%), presión arterial alta (57.9%) y glucosa alta (51.4%). Identificándose el 45.6% de pacientes con elevación del índice aterogénico (>4.5); encontrándose asociación estadísticamente significativa con factores como la presión arterial sistólica elevada (OR:1.89, IC 95% 1.18-3.01), la hipertrigliceridemia >150 (OR:6.58 IC 95% 3.88-11.28 ) y la circunferencia de cintura elevada en mujeres >80 (OR:6.42 IC 95% 1.84-34.25). (Ver Tabla 1)

 

TABLA 1: Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con índice aterogénico alto.

Factor	Odds ratio	Intervalos de confianza
Colesterol LDL ≤99 mg/dL ≥100 mg/dL	7.68	4.57-3.00
Perímetro de cintura/Mujer ≤79 cm ≥80cm	6.42	1.84-34.25
Perímetro de cintura/Hombre ≤93 ≥94cm	1.68	0.67-4.19
Triglicéridos ≤150 mg/dL >150 mg/dL	6.58	3.88-11.28
Presión arterial sistólica ≤120 >120	1.89	1.18-3.01
Presión arterial diastólica ≤80 >80	1.19	0.75-1.89
Fuma No Si	1.98	0.89-4.49
Glucosa ≤99 mg/dL >100 mg/dL	1.32	0.84-2.07
IMC ≤24.9* ≥25.0**	0.98	0.59-1.64
Mala alimentación Si No	0.83	0.52-1.32

IMC: índice de masa corporal, *normal o bajo peso, **sobrepeso u obesidad. Fuente: Datos de la investigación

 

Se observó mayor prevalencia de alteraciones bioquímicas, antropométricas y de hipertensión en los pacientes con IA elevado. (Ver Figura 1)

 

FIGURA 1: Alteraciones en presión arterial, metabólicas y antropométricas en pacientes con índice aterogénico alto y bajo.

 

Se estimó el riesgo cardiovascular de la población total que cumplieron con los criterios de inclusión, agrupado como pacientes con diabetes y sin diabetes de acuerdo a los parámetros de la ecuación de riesgo cardiovascular, encontrándose riesgo de moderado a alto en el 82.7% de los pacientes con diabetes en comparación con el 38.03% en pacientes sin diabetes. (Ver Figura 2)

 

FIGURA 2: Escala de riesgo cardiovascular en pacientes con y sin diabetes.

 

Se analizaron los parámetros antropométricos y bioquímicos comparando las medias de la población diabética contra la no diabética considerando un valor de significancia estadística de p ≤0.05 (T-student) encontrándose diferencias estadísticas significativas en variables como: presión arterial sistólica (p = 0.0075), perímetro de cintura en masculinos (p = 0.0003), índice de masa corporal (p = 0.0013), colesterol total (p = 0.0011), colesterol HDL (p = 0.0117) y colesterol LDL (p = 0.0277). (Ver Tabla 2)

 

TABLA 2: Parámetros bioquímicos y antropométricos, en pacientes diabéticos y no diabéticos de la población de estudio.

Parámetro	Variables	Media	DS	Mínimo	Máximo	p
PAS mmHg	Diabéticos	125.79	23.23	80	288	0.0075
	No Diabético	120.04	19.30	82	188
P. de cintura masculino	Diabéticos	95.79	12.35	64	166	0.0003
	No Diabético	91	13.18	42	127
Índice de masa corporal	Diabéticos	29.39	5.97	15.5	63.5	0.0013
	No Diabético	27.47	5.53	16.5	52.5
Colesterol mg/dL	Diabéticos	192.18	44.53	94	404	0.0011
	No Diabético	177.61	41.75	85	320
Colesterol LDL	Diabéticos	111.10	48	48.04	621	0.0277
	No Diabético	102.38	31.56	31.58	205.2
Colesterol HDL mg/dL	Diabéticos	45.70	14.49	20	109	0.0117
	No Diabético	42.43	11.24	42	127

PAS: Presión arterial sistólica, P. de cintura masculino: perímetro de cintura masculino. DS: Desviación estándar,
p: Nivel de significancia. Fuente: Datos de la investigación.

 

Se analizaron diferentes variables bioquímicas y antropométricas comparando los pacientes de Chilpancingo (población urbana) con los de Olinalá (población rural), encontrándose diferencias estadísticamente significativas en PAS (p=0.0001), PAD (p=0.0001), colesterol total (p=0.0001), colesterol LDL(p=0.0010), colesterol HDL (p=0.0001) entre ambas poblaciones mediante el test de comparación por T-student. (Ver Tabla 3)

 

TABLA 3: Comparación de los parámetros evaluados de los pacientes entre ambas poblaciones de estudio.

Parámetro	Variables	Media	DS	Mínimo	Máximo	p
PAS mmHg	Chilpancingo	132.49	23.41	90	288	0.0001
	Olinalá	116.99	18.15	80	173
PAD mmHg	Chilpancingo	80.51	12.26	53	148	0.0001
	Olinalá	71.16	10.01	48	98
Colesterol mg/dL	Chilpancingo	196.61	48.66	116	404	0.0001
	Olinalá	178.50	38.70	85	309
Colesterol LDL	Chilpancingo	115.69	54.91	36.8	621	0.0010
	Olinalá	101.59	28.58	38	214.8
Colesterol HDL mg/dL	Chilpancingo	48.33	14.02	24	109	0.0001
	Olinalá	41.51	11.87	20	97

PAS: Presión arterial sistólica, PAD: Presión arterial diastólica, DS: Desviación estándar, p: Nivel de significancia. Fuente: Datos de la investigación.

 

Se compararon datos antropométricos y bioquímicos de pacientes sanos y pacientes con diabetes, observándose una frecuencia más elevada en los pacientes con diabetes en hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, HDL bajo y LDL. (Ver Figura 3)

 

FIGURA 3: Prevalencia de alteraciones metabólicas en pacientes diabéticos vs no diabéticos del total de la población.

 

 

TABLA 4: Datos recabados en la prueba de concordancia. Elaboración propia. Elaboración propia.

Paciente	Evaluador 1 puntuación	Resultado	Evaluador 2 puntuación	Resultado	Concordancia en puntuación: Kappa Cohen 0.7 Buena concordancia
1	2	+	2	+
2	7	+	6	+
3	8	+	5	+
4	8	+	8	+
5	9	+	9	+	Concordancia en resultado: Kappa Cohen 1.0 Muy buena concordancia
6	2	-	2	-
7	3	-	3	-
8	5	+	5	+
9	4	+	4	+
10	4	+	6	+

 

b) Relacionados con el tiempo de aplicación
Se evaluaron primero 10 expedientes de pacientes y nuevamente a los pacientes en vivo en un periodo de diferencia de 6 meses, con metodología test re-test mediante correlación de Paerson. Tabla 5.

 

TABLA 5: Datos recabados en la prueba de test re-test. Elaboración propia.

Paciente	Evaluador 1 puntuación	Resultado	Evaluador 2 puntuación	Resultado	Distribución de datos: Normal por Shapiro
1	8	+	10	+
2	6	+	6	+
3	3	-	4	+
4	5	+	8	+
5	4	+	4	+	Correlación test re-test: Pearson 0.899 Correlación muy alta
6	2	-	3	-
7	6	+	10	+
8	7	+	7	+
9	3	-	3	-
10	0	-	1	-

 

Determinación de la utilidad

Respuesta de 11 expertos en el área de inmunohematología que usaron el instrumento: Gráficas 6 y 7.

 

GRÁFICA 6: Grado de captación que tiene el instrumento para identificar a los pacientes portadores de anticuerpos irregulares.

 

GRÁFICA 7: Evaluación del 1 al 10 de la forma y método del instrumento.

 

 

D I S C U S I Ó N

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La escala con 8 dominios y 14 ítems, de las variables asociadas a la expresión de anticuerpos irregulares, con punto de corte de 4 puntos para considerar positiva la probabilidad de expresión de anticuerpos irregulares y negativa por debajo de 4, ha presentado una sensibilidad del 57% y especificidad del 73%, un VPP de 38% y un VPN del 86%. La validación retrospectiva desarrollada con evaluación de 300 expedientes de los cuales 74 presentaron RAI positivos, los cuales fueron los casos de ellos 64 se debieron a un anticuerpo irregular que se identificó y 10 a aglutinaciones inespecíficas, 226 RAI negativos fueron los controles.

Esta información se obtuvo aplicando el instrumento a toda la población. En el estudio de concordancia de los resultados obtenidos por el instrumento y por el RAI se obtuvo un OR de 3.79 (2.1 - 6.7 IC: 95%), Chi-cuadrada de Pearson: <0.0001 que nos indica un riesgo 3.7 veces mayor de presentar un anticuerpo irregular si al ser evaluado un paciente obtiene una puntuación >4 con el instrumento. La escala logró identificar a los pacientes con RAI positivo en 61.6% de los casos.

En la prueba de confiabilidad en cuanto a la aplicación por diferentes personas, se obtuvo una concordancia por Kappa Cohen de 0.7 en el puntaje emitido y en interpretación de resultados (como positivo o negativo) de 1.0, siendo una buena concordancia y muy buena concordancia, respectivamente. En la concordancia en el momento de aplicación, con metodología test re-test, se analizó correlación de Pearson, obteniendo resultado de 0.899, siendo una muy alta correlación.

Al valorarse la determinación de la utilidad por expertos en inmunohematología, se calificó en 45% como bueno y 55% como muy bueno. No se cuenta con otro instrumento parecido que permita comparar la metodología, sin embargo sería de utilidad realizar la validación de la escala de manera prospectiva, y establecer el punto de corte mediante curva ROC aumentando la sensibilidad de la prueba ya que la aplicación del instrumento serviría como prueba de tamizaje o escrutinio previo a la realización del RAI, sin embargo por el momento, si nos orienta para reconocer a aquellos pacientes a los que sería benéfico realizarles una RAI previamente a su internamiento hospitalario, siendo este un estudio que se realizará de manera obligada, no generará un costo extra, pero si favorecerá al paciente al indicarnos en cuales de ellos se debe cambiar la temporalidad de RAI realizándolo previo a su internamiento en aquellos pacientes donde así lo demuestre el instrumento.

Además, cabe destacar que la elaboración de la escala identificó las variables asociadas con la expresión de AC irregulares en la población, las cuales coinciden con las descritas por Gonzáles Said y col. en el 2019¹², siendo: el género femenino, las gestas y el antecedente transfusional las primeras tres.

 

C O N C L U S I Ó N

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El diseñar el instrumento propuesto, nos permitió incluir a un individuo en una categoría y establecer la intensidad del atributo, para conocer la necesidad de cambiar la temporalidad del RAI en su caso particular.

El instrumento propuesto posee un VPN alto (86%) con punto de corte de 4, importante para considerar la ausencia de anticuerpos irregulares.

La aplicación del instrumento permitiría cambiar la temporalidad del RAI, en aquellos pacientes que serán sometidos a cirugías programadas, identificando a los que requieren una identificación de anticuerpo irregular previo a su internamiento, promoviendo también valoración pretransfusionales, con el fin de buscar sangre fenotipada de manera anticipada.

Convendría realizar una validación prospectiva del instrumento, con la finalidad de establecer de mejor manera el punto de corte por curva ROC, que a su vez establezca mayor sensibilidad al instrumento.

 

R E F E R E N C I A S

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1. NOM-253-SSA1-2012 Para la disposición de sangre humana con fines terapéuticos.
2. B. Mejía Aguirre, R. Palomino Morales, Frecuencia de anticuerpos irregulares y factores asociados en pacientes con patología cardiaca. AMMT, 2018; 11, (1): 11- 21.
3. Giblett ER. Genetic research in a blood bank laboratory. The Philip Levine award lecture. Am J Clin Pathol. 1979; 71 (1): 1-9.
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7. Clínica Mayo https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/blood-transfusion/about/pac.
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9. GPC: Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente. https://www.imss.gob.mx/guias_practicaclinica?field_categoria_gs_value=All
10. R. Cervera, Epidemiologia y significado de las enfermedades autoinmunes en medicina. España: Elsevier; 2001 p. 93-94.
11. R. Sánchez, J. Echeverry. Validación de Escalas de Medicina en Salud. Rev. Salud Pública 2004; Vol. 6 (3) p. 302-318.
12. Fernández López Diseño. Construcción y validación de una escala para medir cyberbullying en el ambiente laboral. 2017; Vol. 22 (2) 59 -84.
13. Said Gabriel González, Ángel Gabriel Vargas. Isoanticuerpos, prevalencia y factores de riesgo en dos hospitales de México. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. Centro Médico Toluca. 2019; p. 1-13.